1.起付段計(jì)算：普通疾病在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院只計(jì)一次起付段600元（含轉(zhuǎn)院）,。
2.住院統(tǒng)籌：統(tǒng)籌基金支付比例在職為88%，退休為94%,。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊弑仨殗?yán)格執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn),、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2022版），并且患者使用乙類項(xiàng)目個(gè)人先行自付比例為10%,，且基本統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為50萬元,。
3.門診統(tǒng)籌：職工患一般常見病在基層定點(diǎn)醫(yī)院門診治療享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷待遇，每年在門診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到150元起付標(biāo)準(zhǔn)以上的（門診起付線不參與住院起付線累計(jì)）,，就可以啟動(dòng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷,，按照統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元/人/年的標(biāo)準(zhǔn)，年度支付限額跨年不累積,，三級(jí)醫(yī)院支付比例在職為50%,，退休為55%，統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元,。
4.門診共濟(jì)：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金,，可以共享給參保職工的配偶、父母,、子女共享使用,。我省職工醫(yī)保參保人可以通過登錄貴州醫(yī)保APP、貴州醫(yī)保微信公眾號(hào)線上自助方式或線下醫(yī)保經(jīng)辦窗口,，與家庭成員創(chuàng)建綁定關(guān)系,。建立綁定關(guān)系后，家庭成員在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用都可以共濟(jì)支付,，也可以用于繳納家庭成員參加我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的費(fèi)用以及購(gòu)買與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的惠普性商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,。
5.跨省異地轉(zhuǎn)診：經(jīng)醫(yī)保轉(zhuǎn)診登記的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者,，可持“社會(huì)保障卡”或“電子醫(yī)保憑證”在就醫(yī)地直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,，執(zhí)行參保地的醫(yī)保政策，轉(zhuǎn)醫(yī)保非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷,。
特別說明：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已開通省內(nèi)異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,，省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療者,，可憑全省統(tǒng)一的“社會(huì)保障卡”或“電子醫(yī)保憑證”直接在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷，轉(zhuǎn)省外就診的患者在轉(zhuǎn)診前需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)審批單或者通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP和“國(guó)家異地就醫(yī)備案”微信小程序自助異地就醫(yī)備案,，方可在出院后在就醫(yī)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出示“社會(huì)保障卡”或“電子醫(yī)保憑證”現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)保報(bào)銷（轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批僅限公立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）,。
6.參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員其自費(fèi)部分（但診療費(fèi)中超出基金限價(jià)部分、自費(fèi)床位費(fèi),、自費(fèi)材料費(fèi)除外）可由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金再支付80%,。
7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2022版）,，優(yōu)先合理使用藥品目錄甲類藥品,。并規(guī)定患者使用目錄內(nèi)乙類藥品費(fèi)用不得超過藥品費(fèi)用的規(guī)定比例,。參保人員出院帶藥，醫(yī)院只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥）,，急性病不得超過7天量,，慢性病不得超過14天量，品種數(shù)不得超過4種,。不得帶檢查和治療項(xiàng)目出院,。
8.城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)：年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)統(tǒng)籌基金報(bào)銷后剩余由個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用,，年度累積超過6000元以上的部分,，由大額醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷,、按次結(jié)算,，年度最高支付限額為20萬元，從大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付,，比例如下：
（1）個(gè)人自付合規(guī)6000元（不含）-1萬元（含）的部分,，支付比例75%。
（2）個(gè)人自付合規(guī)1萬元（不含）-3萬元（含）的部分,，支付比例80%,。
（3）個(gè)人自付合規(guī)3萬元（不含）-5萬元（含）的部分，支付比例85%,。
（4）個(gè)人自付合規(guī)5萬元以上的部分,，支付比例90%。
9.生育保險(xiǎn)基金支付范圍：女職工生育醫(yī)療費(fèi)用,；女職工政策內(nèi)妊娠或自然流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用,；計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用。享受生育保險(xiǎn)報(bào)銷待遇的職工分娩住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),、手術(shù)費(fèi)和并發(fā)癥產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施規(guī)定的由生育保險(xiǎn)基金支付,。
10.享受生育保險(xiǎn)待遇的職工產(chǎn)前檢查,、門診流產(chǎn)手術(shù)、門診計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用實(shí)行限額報(bào)銷,，其中：孕期的產(chǎn)前檢查費(fèi)符合生育保險(xiǎn)報(bào)銷范圍在1200元以內(nèi)的費(fèi)用,，由生育保險(xiǎn)基金支付。超出費(fèi)用由職工個(gè)人承擔(dān),；計(jì)劃生育門診手術(shù)費(fèi),。符合國(guó)家和省、市計(jì)劃生育政策法規(guī)規(guī)定的計(jì)劃生育門診手術(shù)費(fèi)在500元以內(nèi)的費(fèi)用,，由生育保險(xiǎn)基金支付,。超出費(fèi)用由職工個(gè)人承擔(dān),。
11.參加生育保險(xiǎn)的男職工，其配偶未參加生育保險(xiǎn)的,，符合人口與計(jì)劃生育有關(guān)規(guī)定的生育費(fèi)用,，由生育保險(xiǎn)基金按參加生育保險(xiǎn)職工生育保險(xiǎn)待遇的50%支付。
12.門診特殊病種目錄：惡性腫瘤,、慢性白血病,、再生障礙性貧血、器官移植術(shù)后的抗排異治療,、慢性腎功能衰竭透析治療,、糖尿病（合并心,、腦,、腎及神經(jīng)系統(tǒng)病變）、腦卒中后遺癥（腦出血,、腦栓塞,、腦血栓引起）、精神分裂癥,、肝硬化（肝功能失代償期）,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性高血壓?。ê喜⒂行?、腦、腎損害）,、冠心?。ê喜⑿募」Ｈ⑿牧λソ?、嚴(yán)重心律失常,、心臟擴(kuò)大）、支氣管哮喘,、慢性支氣管炎肺氣腫（合并肺心病,、呼吸衰竭）、甲亢（浸潤(rùn)性突眼,、嚴(yán)重心律不齊,、心臟擴(kuò)大,、心力衰竭）,、血友病、帕金森綜合癥等病癥,。
注：
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照門診特殊病種核準(zhǔn)治療方案開具處方,，堅(jiān)持因病施治,、合理檢查、合理治療,、合理用藥,。門診特殊病種使用藥品僅限三種，必須與其病種相符,，處方用量不得超過1個(gè)月,，因出差、探親等特殊情況不得超過3個(gè)月,，外購(gòu)藥品不得超過6個(gè)月,。
2.5個(gè)慢特病門診[高血壓、糖尿病,、惡性腫瘤門診放化療,、尿毒癥血液透析（尿毒癥血液透析門診治療）和器官移植術(shù)后抗排異治療]參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)備案后省內(nèi)異地可直接結(jié)算。
業(yè)務(wù)咨詢電話：0858-6360074
六盤水市婦幼保健院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 宣
